Durch Abrechnungsbetrug und Korruption im deutschen Gesundheitswesen gehen Jahr für Jahr hohe Millionenbeträge verloren. Gemäß einer PwC-Studie aus 2021 zum Abrechnungsbetrug melden 76% der PKV und 48% der GKV jährliche Betrugsschäden von mehr als 500.000 €. 84% der Unternehmen gehen dabei von einer hohen Dunkelziffer aus. Die gravierenden Folgen: Die Millionen, die dem System fehlen, lassen die Ausgaben für Gesundheit steigen. Das Nicht-Verfolgen von Betrugsfällen kann nicht nur erhebliche finanzielle Risiken mit sich bringen, sondern auch zu Reputationsschäden sowie zur Verletzung von Aufsichts- und Sorgfaltspflichten führen.

Dabei können digitale Technologien dazu beitragen, Abrechnungsbetrug zu bekämpfen. Hier sind die PKV insgesamt den gesetzlichen Versicherern überlegen, sie gehen aktiver vor und nutzen stärker die Chancen der Digitalisierung. So setzen etwa 92% der PKV zur Prävention klassische Datenanalyse ein – aber nur 37% der GKV. Diese verlassen sich aktuell noch stark auf Hinweise von außen. Häufig spielt auch der Zufall bei der Aufdeckung von betrügerischen Handlungen eine große Rolle. Insgesamt besteht sowohl bei den GKVen als auch den PKVen noch ein großer Handlungsbedarf bei der systematischen Aufdeckung von Abrechnungsbetrug. 

Daher hat sich IQVIA gemeinsam mit der Davaso GmbH als einer der größten Abrechnungsdienstleister innerhalb des GKV-Systems diesem Thema gewidmet und ein Modellprojekt ins Leben gerufen, um den Anforderungen des § 197 a SGB V gerecht zu werden. Dieses soll die ersten methodischen Grundlagen für einen integrierten Ansatz zur Betrugserkennung und -verfolgung legen.

Interessiert? Für weitere Informationen sprechen Sie uns gerne an. Christian Philipps freut sich auf Ihre Nachricht an christian.philipps@iqvia.com.

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Übrigens: Zu diesem Themenkomplex haben wir die LinkedIn-Gruppe the vision of healthcare - transparency in healthcare ins Leben gerufen – für alle, die sich für die Zukunft des gesamten Gesundheitswesens interessieren und sich austauschen möchten. Sie sind herzlich eingeladen, mit uns zu diskutieren: 

• Uns stehen alle technischen Möglichkeiten zur Verfügung - was machen wir daraus?
• Wie nutzt es uns als Mensch?
• Wie können wir Abrechnungsmanagement effizienter gestalten und Abrechnungsbetrug vermeiden?